 |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||
 |
|||||||||||||||||||||
|
|
 |
|
|
|
|
Op deze pagina het eindverslag van de onderzoekscommissie van de twee branden in de machinekamers van Hr.Ms. Karel Doorman in 1968. Verder de reactie op dit rapport door de commandant van Hr.Ms. Karel Doorman. Dit eindverslag ontvangen van Koos Ruijzendaal. Eindverslag onderzoekscommissie. 1. Hr. Ms. Karel Doorman zou na een 6-weekse onderhoudsperiode te Den Helder op 1 mei 1968 des ochtends naar zee vertrekken voor een voorjaar oefenreis. Vanwege het bezoek van een aantal buitenlandse mijnenvegers in de haven van Den helder moest Hr. Ms. Karel Doorman de gelijkstroom walvoeding op maandag 29 april ten 12.00h afstaan, reden waarom reeds die morgen het stoomreebedrijf moest worden bijgezet. 2. In het MK-complex werd in die periode een overstelpend aantal reparaties en onderhoudswerkzaamheden verricht door de Rijkswerf en met eigen middelen, Dit had als gevolg dat de beproeving van de machinekamerinstallaties pas kon plaats vinden op 23, 24 en 26 april 1968. 3. Tengevolge van het grote voedingwaterverbruik in de voorafgaande periode moesten op 29 april 1968 eveneens beide verdamperinstallaties in bedrijf worden gesteld voor de produktie van voedingwater. Normaal wordt dan eerst drinkwater geproduceerd tot het zoutgehalte zover is teruggebracht dat het geproduceerde water geschikt is als voedingwater voor de ketels. Liggend in een haven mag echter geen drinkwater voor consumptiedoeleinden worden geproduceerd, reden waarom de verdamper produktie dan naar het scheepsvlak wordt afgevoerd. 4. Het lenswater in het schip is een bron van voortdurende zorg geweest gedurende de afgelopen stilligperiode sinds 15 maart 1968; a, in eerste instantie omdat van de 4 aanwezige elektrische lenspompen (tevens brandbluspompen) P1 (in het voorschip) en P 6 (in het achterschip, o.a. voor de tunnelcompartimenten) vrijwel de gehele stilligperiode in reparatie waren op de Rijkswerf, P4 (in de AMK) enige tijd buiten bedrijf was wegens revisie met eigen middelen zodat alleen P2 (in de VMK) overbleef, die echter nodig aan revisie toe was; lange tijd is daarom met verplaatsbare pompen gewerkt; b, later, vanwege de stringente orders omtrent het lenspompen, aangezien enige malen daarbij olie buitenboord was gepompt; zo werd vanaf 4 april 1968 in het nachtorderboek MK vermeld dat met P4, die aan stuurboord loost, niet in de machinekamer mocht worden lens gepompt, aangezien, indien olie werd mee gepompt, deze olie tussen schip en kade bleef liggen; één en ander heeft tot een zeer onzekere balans van het lenswaterpeil geleid en op de avond van 29 april 1968 na de eerste brand tot een stringent verbod om lens te pompen. De commissie vermeldt voorts het volgende: 5. Het scheepsvlak in de machinekamers is geheel vlak tot een flink stuk buiten de ketels en niet door wrangen in vlakken verdeeld. De waterhouders der ketels wordt ondersteund door langsscheeps verticale platen, waarin grote gaten zijn aangebracht; de vuurhaardbodem wordt ondersteund door een groot aantal los van elkaar staande pilaren van vlakke plaat. Vloeistof in het scheepsvlak kan zich dus geheel vrij kan bewegen en verplaatsen, en wordt niet opgesloten in vakken, althans niet onder en tussen de ketels; voor consumptiedoeleinden werd niet geproduceerd, reden waarom de verdamper produktie dan naar het scheepsvlak wordt afgevoerd. 6. De onderzijde van de vlakke vuurhaardbodem ligt op een afstand van 54 cm boven het scheepsvlak voor wat betreft ketel Al en op een afstand van ca. 55 cm boven het scheepsvlak voor wat betreft ketel B1. 7. In de scheepsvlakken der beide machinekamers was lenswater aanwezig waarop olie dreef; het brandniveau in het scheepsvlak; aangevende het niveau van het lenswater op het moment van de brand is te herkennen aan de niet verbrande verf op de onderste gedeelten der ondersteuningen onder de ketels onder ketel A 1 in de voormachinekamer lag dit niveau op ca 13-14 cm boven de top van de dubbele bodem; onder ketel B1 in de achtermachinekamer varieerde dit niveau van ca. 43 cm onder SB-waterhouder tot ca 49 cm onder BB-waterhouder. 8. De aanvoer van de secundaire verbrandingslucht bij de A-ketels (VMK) geschiedt via luchtflappen zowel boven als onder de brander; op deze manier kan lucht van onder de ketel worden aangezogen zodat de vuurhaardbodem wordt gekoeld; hiervoor is dan een luchtverplaatsing nodig onder de ketel in de richting van het voorfront. 9.De brand in beide machinekamers heeft zeer plaatselijk gewoed; hetgeen te zien is aan verbrande verf op leidingen en ondersteuningen in het scheepsvlak en aan vernielde bekleding op het voorschot van de machinekamers; A. in de voormachinekamer heeft de brand in het scheepsvlak alleen plaats gehad onder ketel A 1, niet vóór de ketel en ook niet buiten de langsscheepse ondersteuningen der waterhouders; de vuurstorm is vlak langs het voorschot van de voor-machinekamer omhoog gegaan over een breedte vrijwel gelijk aan de breedte van de ketel tussen de waterhouders en langs het plafond van de machinekamer enigszins uitgewaaierd; B in de achtermachinekamer heeft de brand in het scheepsvlak zich niet geheel beperkt tot het gebied onder de ketel, maar zich uitgestrekt tot circa een halve meter aan bakboord van de ketel buiten de langsscheepse ondersteuning van de waterhouders. De verbrandingsbaan op het voorschot van de achtermachinekamer is ook hier vrijwel gelijk aan de ketelbreedte, doch iets naar bakboord verschoven. 10. Ter controle zijn enige stenen verwijderd uit de vuurvaste bemetselingsbodem van ketel A 1 en ketel B 1, De bemetseling van deze ketelvloeren is opgebouwd uit vier lagen, voor ketel A 1 volgens tekening Selanco no K 66-24, 2 dd, 260566 (met laatste wijziging dd. 040167) en voor ketel B 1 volgens tekening Plibrico no, K-2459 dd, 161166. De vloer van ketel B 1 is in goede staat en de dikte der diverse lagen komt vrijwel overeen met de tekeningmaat (totale dikte volgens tekening 170 mm, opgemeten 176 mm), De vloer van ketel A 1 is in minder goede staat; het metselwerk is los en brokkelig onder de harde sintellaag, die normaal op elke ketelvloer wordt aangetroffen; de scheidingsvlakken der lagen vertonen een donkere verkleuring; de dikte van de bovenste laag vuurvaste steen is 35 mm kleiner dan de tekening aangeeft (volgens tekening 100 mm, opgemeten 65 mm); de totale dikte van de vloer bedraagt 180 mm (volgens tekening 205 mm); de stalen bodemplaat van de vuurhaard is tussen de ondersteuningen iets naar beneden doorgebold. Tenslotte tekent de commissie nog aan: 11. Bij controle achteraf van de niet tewerk gestaan hebbende ketels A2 en B2 is gebleken dat; a. van ketel A2 in de VMK de vuurhaardbodem aan de onderzijde kurkdroog was, zodat alleen wat droog stof kon worden afgeschraapt, de ondersteuningen daarentegen waren bijna over de totale hoogte bedekt met een vettige aanslag, hetgeen verklaard kan worden uit een verhoging van het lenswaterpeil door de blussing, later gevolgd door het geheel leegpompen van de machinekamer. b. de onderzijde van de vuurhaardbodem van ketel B2 in de AMK geheel was bedekt met een dunne laag vettige aanslag; dit duidt erop dat door de blussingsacties het reeds hoge lenswaterpeil zodanig is verhoogd, dat de bovendrijvende olielaag tegen de vuurhaardbodem stond. 12. Op de luchtgeleidingsschotjes rond de BB-brander van ketel A1 onder de branderconus werd een weinig droge olie-aanslag geconstateerd, doch verder kon geen spoor worden gevonden van olie die ter plaatse naar beneden zou zijn gelekt. Het beeld van BB-brander was overigens identiek aan dat van SB-brander. 13. Er is boven de stookplaat in de machinekamers geen installatie aangebracht voor een waterscherm De wel aanwezige en recent gecontroleerde stoombrandblus wordt eerst gebruikt als alle andere blusmiddelen falen, doch zou in dit geval van geen enkel nut zijn geweest door het ontbreken van stoom. 14. Gebleken is, dat de vastgestelde verstrekking aan brand blusmateriaal niet voldoende was; bij de brand in de voormachinekamer zijn ca 4 x zoveel persluchtapparaten, voor de verkenning en eerste bestrijding van de brand gebruikt dan aan boord aanwezig waren. Het verbruik aan schuimvloeistof bedroeg bijna tweemaal de scheepsverstrekking; de aanvullende hulp van de marinebrandweer en van Hr. Ms. De Ruyter heeft in deze lacune voorzien. 15 Het onderzoek door de marinescheikundige heeft aangetoond dat geen vluchtiger stoffen dan stookolie aanwezig waren in de na de brand getrokken monsters van het lenswater in de scheepsvlakken en van de stookolie in de brandstof verbruikstanks 16. In de verklaringen wordt herhaaldelijk over aflossing in de VMK gesproken Dit vindt zijn oorzaak in het feit, dat des maandags het tijdstip van vastwerken valt ten 17.15 uur. Op dit tijdstip wordt dit gedeelte van de werkzaamhedenploeg, dat liet stoomreebedrijf voert, afgelost door de wachtsdivisie van die dag. Vrijwel direct daaropvolgend moet het personeel van de wachtsdivisie bij toerbeurt tijdelijk worden afgelost voor het avondeten. 17. Het thans aan boord geplaatste personeel is nog niet eerder met branderlekkage bij de ketels in de VMK geconfronteerd geweest. 18. De moeilijkheden in telefooncommunicatie tussen NBCD-centrale en o.o.vd.wacht voorvalreep hebben slechts tot een uiterst geringe vertraging geleid bij de melding van de brand in de AMK aan de marinebrandweer. Conclusie onderzoekscommissie: 1. Het lenswaterpeil in de voormachinekamer niet zodanig hoog was, dat het waarschijnlijk geacht moet worden dat daardoor de brand in de voormachinekamer is ontstaan; de brandoorzaak moet veeleer worden gezocht in de moeilijkheden met de lekkage van de BB-brander van ketel A1; het gevaar van deze gering geachte lekkage is niet voldoende door het wachtdoende personeel in de voormachinekamer onderkend, ten gevolge waarvan de melding van die lekkage enigszins traag en onvolledig is geweest; 2. Wegens het ontbreken van een andere tot nu toe aanwijsbare oorzaak, de brand in de achtermachinekamer moet worden toegeschreven aan het hoge lenswaterpeil op het tijdstip van de brand; De onderkant van de vuurhaardbodem van ketel B1 is versterkt met circa 7cm. hoge ribben, zodat het op het water drijvende olie mogelijk in afgesloten vakken door de vuurhaardbodem is verhit, aangezien geen enkele ventilatie meer aanwezig was; 3. Er tot nu toe geen verklaring is te vinden voor de vuurstorm onder en achter de ketel, die gericht was van het voorfront af naar de achterkant van de ketel toe; 4. Het aanbeveling verdiend BB brander en register van ketel A1 aan een nauwkeurig onderzoek te onderwerpen daar de oorzaak van de lekkage niet kon worden achterhaald; aan boord is dit onderzoek niet uitvoerbaar, daar de brander hiervoor te werk gesteld moet worden. De commissie merkt tenslotte op dat van alle in dit proces-verbaal opgenomen verklaringen het door betrokkenen ondertekende orgineel aan boord Hr.Ms. Karel Doorman berust. Aldus opgemaakt en gesloten op 13 mei 1968 xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
Reactie op rapport door commandant B.Veldkamp. Gezien, onder aantekening dat het mij aanleiding geeft tot de volgende opmerkingen: 1. De branden aan boord van Hr.Ms. Karel Doorman op 29 en 30 april 1968 zijn marine scheepsongevallen als gedefinieerd in de Marine scheepsongevallenwet hoofdstuk I. artikel 1, punt 4. 2. De conclusies der commissie onderschrijf ik. 3. De inleidende verschijnselen in de voormachinekamer (lekkende brander en vuurtongetjes in het register van de automatische ketel) waren niet eerder geconstateerd door het aan boord geplaatste personeel, terwijl bij de niet-automatische ketels een lekkende branderaansluiting geen uitzonderlijk fenomeen is. Het lenswaterpeil in de achtermachinekamer was hoog doch de chef van de wacht zag zijn pogingen om lens te pompen uiteindelijk met succes bekroond voor meer drastische maatregelen zich opdrongen. Achteraf blijkt dat meer verontrusting aangaande de verschijnselen -en daarmee gepaard gaande maatregelen- op zijn plaats zou zijn geweest; de gevolgen hebben dat uitgewezen. Ik meen echter dat die aandacht, welke op grond van bestaande bekendheid en ervaring verwacht mocht worden, aan de verschijnselen is besteed. Van laksheid en duidelijke onachtzaamheid kan naar mijn mening niet worden gesproken. Het is daarom dat ik beide branden typeer als bedrijfsongeval, en het is ook om die redenen dat ik niet tot krijgstuchtlelijke correctie van enig betrokkene ben overgegaan. DE COMMANDANT B.Veldkamp Kapitein Ter Zee
|
